经鼻蝶内镜疗程 颅底硬膜缺损怎么办？

前言：尽管目前有很多刊文叙述过在经鼻蝶内镜精后修葺之中硬脑膜外科手术的必需性和必要性，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜外科手术修复作法已为没有得到外科上的风险评估。不太可能，来自日本筑波大学妇产科的 Hara 外科医生等对经鼻蝶内镜下融合采用上皮细胞花萼的硬脑膜外科手术电子技精这一颅最上层修复作法是否减缓胎盘揭同步进行了外科风险评估，并将文章刊登在 World Neurosurgery 上。研究样本为来自筑波大学医院 2010 年 6 月末至 2015 年 5 月末接纳经鼻蝶内镜手精的 190 例高血压。

目前，经鼻蝶内镜下手精几乎较广成马鞍区病变的首选治疗，包括输卵管腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、脑部鞘瘤和颅咽管瘤等。值得录意宗教性的开颅作法，在一些颅最上层之中，经鼻蝶内镜手精形式带有薄蹂躏和完整全景视野的优点。然而，经鼻蝶内镜下手精的一大在技术上也尤为引人注意，即精后胎盘揭的低风险性，尤其是在经鼻蝶内镜下扩大入路之中，颅最上层硬脑膜的的环更是电子技精上的一大单打独斗。

有刊文称，在马鞍结节脑膜瘤或颅咽管瘤高血压之中，精后胎盘揭的心肺部疾病降至了 4.6%～40%。到目前为止，几乎由各种各样的颅最上层肥大的的环电子技精几乎被刊文，包括暂时性脂肪酸复刻、硬脑膜外科手术、动脉复刻、鼻之中紧接著肺部皮花萼（NSF）以及是否牵头采用硬性金属材料支柱物。然而，上述作法的命中率在各类刊文之中各有不同，至今也没有建立联系起颅最上层的环修葺的统一标准。此外，暂时性采用腰大池引流的摆放也颇具非议。

现在，经鼻蝶内镜下常用的精之中胎盘揭级别为 KELLY 级别，即 0 级：未观察到胎盘揭，通过 Valsalva 动作断定；1 级：薄小渗揭但无明显马鞍紧接著肥大，通过 Valsalva 动作断定；2 级：之中等量胎盘揭，有较明显的马鞍紧接著肥大；3 级：出现大量胎盘揭及大的马鞍紧接著肥大。

鼻之中紧接著皮花萼（NSF）已被证实为预防精后胎盘揭最可靠的作法之一，并使得精后修复修葺的命中率大幅度提低，但在经鼻蝶内镜扩大入路手精的低水量胎盘揭高血压之中，仅仅采用鼻之中紧接著肺部皮花萼（NSF）几乎是不够的。因此，多层封闭采用动脉或脂肪酸复刻或硬性金属材料支柱物包裹鼻之中紧接著肺部皮花萼（NSF）仍被推荐牵头采用。

有刊文称在低水量胎盘揭高血压之中，牵头采用无外科手术六角形复刻和鼻之中紧接著肺部皮花萼（NSF）精后的胎盘揭心肺部疾病降至了 5.7%，另外的一篇刊文称采用硬性金属材料支柱的动脉复刻精后胎盘揭心肺部疾病降至了 4.35%。

然而，硬性金属材料支柱物的采用也不一定总是可实现的，例如硬性金属材料支柱物有可能激起感染或在长期肾功能之中受到限制上皮的形成，或者一旦复发，采用硬性支柱物（如钛线下）将使得终于入路趋于十分困难。

为此，Hara 外科医生等选择硬脑膜外科手术后嵌入脂肪酸复刻或动脉复刻来代替硬性金属材料支柱物。并且，Hara 外科医生等根据精之中胎盘揭的级别制订了一套颅最上层修葺的标准化方式上。精之中胎盘揭 1～2 级：暂时性脂肪酸复刻，随后硬脑膜外科手术并以蝶窦口腔花萼遮盖。精之中胎盘揭 3 级：多层的六角形外科手术和填补非外科手术的动脉复刻并遮盖以鼻之中紧接著肺部皮花萼（NSF）。精之中操作参照左图 1、2、3。

左图 1. 少量、之中量胎盘揭（等级 1 和 2）颅最上层修复作法。（A）蝶窦的口腔花萼收获示意左图。蝶窦之中的间紧接著被钻开之前，上皮细胞从蝶窦后外壁挤压。挤压一般是从蝶窦的间紧接著开始，然后被挤压的口腔被摆放远离著手颅最上层开放区。另外，至少有部分口腔不宜与骨接触，保持肺部供不宜。为了以防口腔促使后续手精进程，用风湿璃放在口腔颈侧引人注意口腔去暂时修复风湿。（B）内窥镜左图示全切一个无特殊性输卵管腺瘤后的马鞍小管疝。少量胎盘渗出的存在。（C）腹部脂肪酸复刻摆放在马鞍内。（D）以 6-0 尼龙线在马鞍最上层同步进行硬脑膜外科手术，一共外科手术 2 个点，每个点穿有 3 针（方格显示如何将缝线）。（E）马鞍最上层硬脑膜外科手术示意左图。（F）外科手术后的硬脑膜和骨面遮盖有预留的带蒂蝶窦口腔花萼，摆放后用胶原胶一般而言。（G）在摆放风湿璃在口腔后皮花萼同步进行加固后，所有的复刻物仅有用绵蝶窦内的 Beschitin-F 璃布海绵所用力支柱

左图 2. 精之中大量胎盘揭（3 级）的颅最上层修复作法。（A）颅咽管瘤被完全清洗后的内镜视野。第三脑组织最上层几乎被打开。（B）该嵌体阔动脉复刻是用 6-0 尼龙线在 5 个点外科手术一般而言于硬脑膜边缘。（C）遮盖物阔动脉复刻物摆放全域至少在内置复刻物和马鞍最上层硬脑膜。（D）表面复刻物外遮盖有鼻之中紧接著皮花萼

左图 3. 外科手术带有较广硬脑膜征服的斜坡脊索瘤后精内镜照片。这个巨大的硬脑膜肥大是外科手术和浸润硬脑膜（方格指出的硬膜肥大的范围内）后存在的

Hara 外科医生等对经鼻蝶内镜手精之中低水量胎盘揭情形的颅最上层修复结果与以往刊文同步进行了对比，并得出结果：经过 Hara 外科医生等标准化维修作法后，精后胎盘揭的心肺部疾病相比之下其它较低，并且无一例高血压行胎盘揭的终于手精。其结果对比参照下表。

表 1 经鼻蝶内镜手精之中低水量胎盘揭处理情况录：CSF = 胎盘揭，NSF = 鼻之中紧接著肺部皮花萼。

Hara 外科医生不一定认为，采用融合采用口腔花萼的硬膜外科手术电子技精来代替硬性金属材料支柱物是安全可靠的，并且能必需预防经鼻蝶内镜动手精的胎盘揭。采用这种作法，不须要暂时性腰大池引流。

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